KONUŞALIM WHATSAPP

Tıbbi ikinci görüş ve tedavi planlaması talep ediyorsanız, lütfen sağlık belgelerinizi bize iletin ve şikâyetlerinizi, tanınızı ve ihtiyacınızı kısaca açıklayın.

Kayıt olmak için lütfen aşağıdaki bilgileri doldurunuz.

İsim *

Soyisim *

Yaş *

Eposta *

Telefon *

Cinsiyet *

Ülke *

Şehir *

Sokak / Cadde *

Posta Kodu *

Boy *

Kilo *

Hizmet Seçiniz *

Hastanın Tıbbi Geçmişi

Lütfen herhangi bir ilaç alerjiniz varsa belirtiniz.

Diğer Hastalıklar *

Lütfen geçirdiğiniz operasyonların her birini tarihleri ile birlikte listeleyiniz.

Güncel kullandığınız ilaçları listeleyiniz.

Hastalığın veya Yaralanmanın Teşhisi veya Belirtileri *

Sağlıklı ve Sağlıksız Alışkanlıklar

Egzersiz & Spor

Yemek yeme alışkanlığı & Belirli uygulanan bir diyet

Alkol Tüketimi

Kafein Tüketimi

Sigara Tüketimi

Tıbbi geçmişinizle ilgili olduğunu düşündüğünüz diğer yorumlarınızı ekleyin

Tercih Edilen İletişim Kanalı

Eposta

Telefon

Zoom

Dosyalarınızı Yükleyin *

Dosya Yükleyin

Yüklenirken sayfayı yenilemeyiniz.
En Fazla 6 Dosya
Desteklenen Dosya Türleri: JPG, PNG, PDF
En Yüksek Dosya Boyutu: 6 MB

Onay

Kişisel bilgilerimin Clinical Türkiye tarafından kullanılmasına onay verdiğimi ve aksi tarafımdan belirtilmediği sürece iletişim bilgilerimin
Clinical Türkiye Hizmetleri tarafından bilgilendirme ve tanıtım faaliyetlerinde kullanılabileceğini, iletişim bilgilerim üzerinden benimle iletişime geçilebileceğini kabul ve beyan ederim.

Bilgileriniz başarıyla gönderildi.
İlginiz için teşekkür ederiz.
Close